受限於病理觀的臨床診斷
──為什麼邊緣型人格疾患難以確診，且容易被誤診？
邊緣型人格疾患有很多值得探討的部分。根據美國精神醫學手冊《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-V），邊緣型人格疾患的診斷標準為：
1.瘋狂努力以避免被遺棄。
2.人際間，在對他人過度理想化與貶低間反覆。
3.自我認同障礙，自信心低。
4.有自我傷害及放縱行為（如飆車、瘋狂購物）。
5.一再以輕生、自殘威脅他人不得結束感情。
6.強烈地爆發憤怒情緒，且難以控制。
7.情緒失控時，憂鬱、焦慮會持續數小時。
8.長期感到空虛，害怕孤單。
9.因壓力出現暫時性妄想或解離。
以上九項，如符合五項以上為重度，即表示具有邊緣型人格疾患。三項或三項以上為輕或中程度［註：中度邊緣型人格標準參考《你也害怕孤獨嗎？解析邊緣型人格》（高育仁，2014），實際上DSM並無此項標準，但以現實狀況來看，筆者也認同高心理師的判斷依據。］，即表示具有邊緣人格。
何謂精神疾病？「生病」的概念與框架
關於上面這些描述，最重要的討論就是：什麼是精神疾病？
就一般的生理疾病來說，原本健康的身體產生病變，導致需要調理、藥物治療或手術開刀等，就是我們所說的生病。
而在精神疾病部分，除了需要治療外，也有一部分是跟個體的適應與感受有關。例如，個人反應過度強烈，或是長期的憂鬱、焦慮、緊張甚至是太理智、太情緒化等，這些都會讓個人感受到強烈的痛苦或無法適應。嚴格來說，這並非「生病」，而是跟他人或環境差異過大所導致的功能問題──社會化困難。
（圖片來源：https://pixabay.com）
圖說：精神疾病嚴格來說，並非「生病」，而是跟他人或環境差異過大所導致的功能問題。
社會化困難會衍生很多後續問題，包括影響個人的工作能力、人際關係，或是愛與被愛的感受，甚至引發對人生無望的想法與自殺念頭。我們不能稱這些過度反應是「言過其實」或「無病呻吟」，因為人是群體的一分子，無法融入或適應團體，對個人來說是很大的心理傷害。
但問題來了，在DSM-V中，是以個案的自述情緒感受及行為觀察作為診斷標準，這使得實際在做專業判斷時，邊緣型人格疾患非常容易被錯誤判斷。因為嚴格講起來，它是一種長時間處在不安全感、混亂且不穩定、不成熟的自我狀態，共病的現象很多，若以症狀來做判斷，很難化為確定的、單一判斷的外在指標，也就容易以偏概全。共病現象容易讓專業助人者搞混造成案主困擾的原因，所有的疾病都做治療，反而無法處理真正的根源。
共病現象與藥物的輔助
邊緣人格就像是長時間處在戰亂狀態的兒童的心智狀態，會伴隨事件而快速變化，進而產生強烈起伏、忽好忽壞的情緒：好的時候完全沒事，跟一般人沒兩樣，甚至更風趣、幽默（很會看臉色）；狀況嚴重時，則會出現負向想法、自殺語言及行為。
邊緣人格的情緒、行為都像是某些疾病的外在行為表現，最常見就是憂鬱症、焦慮症與躁鬱症，甚至聽過被診斷為自閉症或亞斯伯格症的案例。當用情緒、行為作為指標時，邊緣型人格疾患很容易被診斷為上述這些疾病，因此我們常看到個案上醫院一陣子後，憂鬱症就「奇蹟式地康復」。但因為不是真正康復，所以事情一來又會重複發作，最後讓不少人變成到醫院逛街──拿藥物拿得很勤勞，但又不好好服藥，因為重點是到醫院看醫生，一踏進醫院或是看到醫生，就產生一種「我有接受治療」的安全感（雖然這種安慰劑效果只能維持一陣子）。
基於種種原因，臨床上，我們很少看到針對邊緣型人格疾患的治療，大部分都是針對症狀施以藥物治療為主，例如抗憂鬱、抗焦慮跟情緒穩定藥物等。但藥物是針對情緒、症狀反應做介入，雖然能快速且明顯地見效，實際上卻沒有針對這個疾患治療的效果。
沒有治療效果，那為什麼幾乎所有對邊緣型人格疾患的治療方式都會使用到藥物呢？我相信大家看到這邊都會很疑惑。
舉個典型的例子來說：失眠，最常使用的就是安眠藥，它能讓人睡著，減輕失眠的痛苦與不適，但嚴格講起來，它並不是在「治療失眠」，而是降低失眠的不適感。真正的治療，必須找到一個人的失眠原因，可能是生理或是心理層面，接著再去做根源的討論及治療。
邊緣型人格疾患也是如此。
用藥是為了讓心理諮商或心理治療不受症狀干擾，進而對個案產生幫助。藥物雖然無法用來治療，但也是協助個案減輕痛苦的重要環節。
只不過，案主常常分不清楚其中的差異，就會主觀表示藥物的幫助不大（藥物本來就是在處理症狀，當然幫助不大），無法減輕他們內心的空虛與焦慮，所以自行調整用藥量，自行停藥更是時有所聞。
為什麼邊緣型人格疾患難以確診？
可惜的是，目前醫院所提供的心理治療或諮商，只有一小部分病人被服務到。考慮到健保點數與醫院在營利上的規畫，心理治療對經營者的收益較低，醫院聘任的心理師人數往往不足以面對龐大的需求，大部分還是以藥物為主。甚至，因為成本考量，病人接受度也高，醫院常常會以實習生作為心理治療的主要服務者。然而，實習生的專業能力畢竟有限，實習時間也有所限制，沒辦法好好地長期服務個案。
（圖片來源：維基百科）
事實上，真正的困難並不是治療，而是如何讓個案正視自己的問題，理解並接受自己的狀況，好好接受心理諮商、治療並輔以藥物穩定狀況。要讓一個人坦然而開放地接受自己在某方面「生病」了，是很不容易的事。一方面是在我們的文化中，仍有汙名化精神疾病的情況，患病者有時會被看作是「沒積陰德」、「神經病」；另一方面，則是這類型人格疾患的個案，為了對抗被汙名化，會發展出一些偽裝、掩飾疾病的方法，讓協助者不容易確診，誤判的機率也高。
此外，辛苦而悲傷的際遇，讓他們對外在環境的理解一直都是負面而極端的，所以他們常認為真正有問題的，是外在環境，而不是內在那個為了存活下來而扭曲的自我。因此，要讓個案以單純、直接的方式看待自己的問題，就變得相當困難，在專業上我們會稱呼他們是功能相當好，但病識感低的一群人。
所以，邊緣人格真正需要的，是重新建立對人或環境正向的新觀念或想法，以取代他們內在那個負向而掙扎求生的世界觀。能夠幫助他們的，是深刻理解、同理那些痛苦的心理諮商、心理治療，勇於進到他們的世界去陪伴、去滋養，溫柔、細膩而勇敢地挑戰他們的扭曲。
本文摘自寶瓶文化《邊緣人格：以愛為名的控制，被恐懼綁架的人生》
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