【NOW健康 陳盈臻／台南報導】1名39年次的張先生，因為急性心臟衰竭住院，一開始因急性肺積水差一點呼吸衰竭而插管，後來經奇美醫學中心心臟衰竭團隊治療後，病情慢慢好轉；但是，失眠以及心理的負面情緒不斷影響著病人以及照護者。後來醫療團隊將病人加入個案管理與急性後期照護計畫，制定一系列個人化復健，也讓臨床心理師以及身心科醫師一同解決失眠問題及身心方面的不適，最後以居家醫療為銜接，提升病人的生活品質。經過一段時間之後，病人明顯改善不適，也終於回到原本的生活。
行政院衛生署（2017）統計每年台灣因心臟衰竭而住院者約有2萬人，若無適當治療，3個月內再住院率高達30%，除了影響病人自己的身心靈，反覆入院亦加重家庭及健保財政的負擔。心臟衰竭病人常反覆入院的原因主要為缺乏疾病認知，以及自我照護能力。目前治療指引強調跨領域個案管理模式，透過連續性照護計劃來提升照護品質，有助於縮短住院天數、下降再住院數及減低醫療總費用。
在改善病人的照護品質方面，奇美醫學中心團隊發現，雖然心臟衰竭病人的再住院率以及平均住院天數皆下降，但有部分因嚴重心臟衰竭住院的病人，即使急性期的症狀緩解，仍主訴有睡眠障礙、焦慮不安、活動社交障礙等身、心、靈、社會相關問題。為進一步提升其生活品質，心臟衰竭照護團隊藉由不同領域的專長，集思廣益想出相關的改善方案。
1.需求確立：與過往照護病人的深度訪談與文獻查證，了解其真正的需求。
2.流程改造：透過簡便有效的照護流程，達到醫病之間認定的價值一致。
3.對策彌補服務缺口：透過流程審視，發掘目前服務的缺口，同時激發照護團隊不同領域的專長以及創意，來擬定相關對策。並以品質改善中的P（Plan計畫）、D（Do實施）、C（Check檢視）、A（Action處理）來確認心臟衰竭團隊的對策效果。
此外，團隊還利用心臟衰竭組合式照護模式提升完整病情解釋管道；而醫病共享決策（ShareDecision Making，簡稱SDM）、標準藥物使用率與臨床工作者滿意度，都有所提升，而且也開始進行心臟衰竭的居家醫療，讓不便就醫的病人能夠得到更好的醫療照護。奇美醫學中心心臟衰竭團隊引入的「緩和醫療」也明顯提升病人的生活品質、降低憂鬱程度。
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